Demande d'enregistrement sur le fichier canicule

Civilité

Madame Monsieur

Date de naissance

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse email

Informations

Le bénéficiaire a plus de 65 ans Le bénéficiaire est majeur et en situation d'handicap

Je souhaite que le CCAS me recontacte pour m'inscrire

Sur le registre Personnes vulnérables Sur le dispositif Boîte à urgences Autre demande : (téléassistance, portage repas...)

J'accepte de transmettre les données saisies dans ce formulaire.
Les personnes inscrites peuvent demander leur radiation de la liste. La confidentialité et la sécurité des informations transmises seront préservées comme prévu à l'article L121-6-1 du code de l'action social et des familles.

Demande d’enregistrement sur le fichier canicule